Huur het Sjuttultje

Op pad met de rolstoelauto

Plan zelf het Sjuttultje in

Voor het invullen van het formulier kunt u direct in onze agenda aangeven wanneer u gebruik wilt maken van het Sjuttultje. In de agenda ziet u ook of het Sjuttultje al gereserveerd is op de gewenste tijden. Heeft u gereserveerd in de agenda? Vul dan onderstaand formulier in en klik op verzenden.

Huur het Sjuttultje

Lekker samen een dagje uit mét de rolstoel? Dat kan! Huur onze rolstoelauto het Sjuttultje. U haalt het Sjuttultje op bij Zorgcentrum Parkzicht in Sliedrecht.

"*" geeft vereiste velden aan

Vul hier uw gegevens in:

DD slash MM slash JJJJ

Vul hieronder of u lid bent van WaardeburghPlus en/of een bewoner van Waardeburgh

Indien de bestuurder iemand anders is dan ondergetekende

Machtiging

Voorwaarden

Privacy

1 Zorgcentrum Parkzicht, bewoner met telefoon 2 3 4 5 6